Beste relatie met dit formulier kunt u een voertuigwijziging doorgeven. let op u bent pas verzekerd na acceptatie verzekeraar.

Voornaam

Achternaam

Straat + huisnummer

Postcode + woonplaats

Indien de kentekenhouder en/of regelmatige bestuurder afwijkt van de verzekeringsnemer graag de volgende velden invullen.

Volledige naam (kentekenhouder)

Geboortedatum (kentekenhouder)

Volledige naam (regelmatige bestuurder)

Geboortedatum (regelmatige bestuurder)

Melding

Melding Voertuig gekocht Voertuig verkocht Dekking wijzigen huidig voertuig

*Indien u alleen een voertuig heeft verkocht, verzoeken wij u vriendelijk een foto van het vrijwaringsbewijs onderaan deze pagina toe te voegen.

Merk

Kenteken

Meldcode

Verkoop / aankoop datum

Gewenste dekking (alleen bij aankoop)

Dekking Maak uw keuze Niet van toepassing WA WA beperkt casco WA volledig casco

Inzittenden verzekeren

Maak uw keuze Ja Nee

Uw e-mailadres

Opmerkingen

Vervangt dit voertuig een huidig voertuig? Vul dan het kenteken van het te vervangen voertuig hieronder in.

Kenteken oud voertuig

Oud voertuig tijdelijk meeverzekeren?

Maak uw keuze Nee Ja, 1 dag Ja, maximaal 14 dagen Ja, langer dan 14 dagen

Vrijwaring-, schorsings-, of sloopbewijs toevoegen

Media

Handtekening Een handtekening is vereist Veld leegmaken